Mamisoa ANDRIANTAFIKA, MD FEBO
Spécialiste en Ophtalmologie
Bruxelles, Belgique

Glaucome

Définition du glaucome

Maladie altérant le nerf optique qui est constitué de fibres reliant les photorécepteurs de la rétine aux voies optiques conduisant vers les régions du cerveau chargées de traiter les informations visuelles.

Le glaucome est principalement dû à une tension oculaire trop élevée et provoque une perte du champ visuel périphérique.

A un stade avancé, il peut conduire à la cécité.

L'animation ci-dessous montre l'altération du nerf optique à droite qui provoque une perte du champ visuel à gauche. Pour la jouer, cliquez sur le bouton droit et "lire".

On distingue, sans entrer dans les détails, différents glaucomes :

Glaucome primaire à angle ouvert :

l’angle entre l’iris et la cornée est ouvert, et le glaucome est une affection uniquement oculaire.

Glaucome secondaire :

est provoqué par une affection localisée à l’œil (par exemple traumatique ou toxique par exemple par l’instillation d’un collyre) ou générale (par exemple une inflammation oculaire chronique causée par une affection systémique)

Glaucome à angle fermé :

d’apparition brutale, est défini par une hausse de tension très importante provoqué par la fermeture de l’angle entre l’iris et le cristallin.

Glaucome congénital :

dépisté à dans les premières années de la vie par le pédiatre et l'ophtalmologue.

Symptomes

En général les symptômes sont asymétriques.
  • Aucun: c’est la raison pour laquelle un dépistage annuel est conseillé en général à partir de l’âge de 40 ans chez un ophtalmologue.
  • Baisse de la vision des contrastes
  • Diminution progressive de la vision périphérique
  • Douleurs, céphalées et vomissements: surtout lors de tensions oculaires très importantes d’apparition brutale dans le glaucome à angle fermé
  • Cécité: à un stade avancé tardif et non contrôlé. Les altérations du nerf optique ne sont pas récupérables à l'heure actuelle.

Signes

  • Tension oculaire élevée : en général on considère un seuil arbitraire à 20mmHg mais un glaucome peut apparaitre à des valeurs plus basses ou n’apparaitre qu’à des valeurs plus élevées.
  • Nerf optique excavé : on note l’apparition d’un "creusement" anormal du nerf optique au fond d’œil ou lors d’un examen à l’aide d’un analyseur de fibres nerveuses comme l’OCT.
  • Altération du champ visuel : on effectue un champ visuel automatique qui permet de dépister l’apparition de défauts de vision périphérique fins, pas toujours symptomatiques.

Prédisposition à un glaucome à angle fermé : la chambre antérieure formée par la cornée et le diaphragme constitué par l’iris est étroite. L’humeur aqueuse, le liquide contenu dans cette chambre, peut ne plus pouvoir être évacuée si une dilatation de l’iris bloque l’angle entre l’iris et la cornée par où elle est éliminée habituellement. Ce blocage provoque une "semi-mydriase areflectique" c’est-à-dire que la pupille est à moitié dilatée et ne réagit plus à la lumière.

Aussi : altération de la vision des contrastes et des couleurs.

Tous ces symptomes et signes ne sont pas spécifiques du glaucome et la liste n’est pas exhaustive.

Traitement

Lorsqu’on fait le diagnostic d’un glaucome primaire à angle ouvert, le plus fréquent, un traitement médical par instillation de gouttes anti-glaucomateuses suffit dans la majorité des cas à contrôler la maladie.

Cependant, cela nécessite parfois l’essai de plusieurs collyres pour arriver à une efficacité suffisante mais aussi une tolérance locale et générale acceptable pour le patient et le médecin. En effet, le traitement par instillation de goutte est sauf rare exception à continuer tout au long de la vie.

Il est important que le patient soit compliant : c’est-à-dire qu’il respecte bien la posologie et l’horaire des instillations, par exemple 1 fois le soir au coucher, et continue à le mettre chaque jour sans oubli. En effet, l’altération des fibres du nerf optique se fait à chaque fois que la tension oculaire est trop haute, donc principalement lorsqu’il n’y a plus d’effet des gouttes anti-glaucomateuses.

Ainsi, un traitement qui peut sembler efficace puisqu’il descend bien la tension oculaire, peut être inefficace à long terme puisque la maladie continue à évoluer. Le médecin peut être confronté à cette situation lorsqu’il remarque une dissociation entre une tension oculaire normale et un champ visuel qui continue à s’aggraver.

Lorsque le traitement médicamenteux n’est pas suffisant, il peut être nécessaire de recourir à d’autres alternatives : différents types de laser dans des indications bien précises et la chirurgie en général lorsque tous les autres traitements n’ont pas controlé la maladie. Tous ces traitements visent à restaurer un flux normal de l’humeur aqueuse entre sa secrétion et son élimination pour obtenir une balance favorable entre les deux.

Dans le cas d’un glaucome à angle fermé, le traitement consiste à diminuer médicalement la tension oculaire en urgence et d’effectuer une iridotomie au laser. Cette technique consiste à mettre faire une petite ouverture périphérique dans l’iris pour faciliter la communication entre l’arriere et l’avant de l’iris, et provoquer une libération de l’angle.

L’iridotomie peut être effectuée préventivement, c’est-à-dire dès que l’ophtalmologue dépiste un angle étroit susceptible de se fermer.